Questionnaire maintenance naturo

Questionnaire de maintenance en naturopathie

Merci de répondre aux questions suivantes par rapport à ce MOIS-ci. Il vous faudra environ 10 à 15 minutes pour le remplir. Je suis là pour vous accompagner sur votre chemin. Merci de me le renvoyer au moins 3 jours avant notre prochaine consultation.

Questionnaire de maintenance naturo

Formulaire pour les patients existants

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1. Prénom & Nom*
Prénom Nom
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3. Votre no de téléphone
nécessaire seulement si celui-ci a changé.
4. Date de votre dernière visite*

Seul le mois et l'année suffisent (et pour le jour mettez 01/../....)
5. Votre âge actuel
6. Si vous êtes une femme
- en pré-ménopause
- ménopausée (plus d'1 an sans règles)
- syndrome prémenstruel
- Enceinte
plusieurs réponses possibles
7. Votre poids (en kg)*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 200.
8. Votre taille (en cm)*
Veuillez saisir un nombre entre 50 et 250.
9. Votre tour de taille (en cm)
Veuillez saisir un nombre entre 30 et 150.
Prenez un mètre-ruban et faites-le passer à mi-distance entre la dernière côte palpable et la crête iliaque (l'os au niveau de la hanche). Mesurez le tour de taille en fin d'expiration (sans retenir la respiration). Le mètre-ruban doit être parallèle au sol.
10. Tabac, actuellement*
- Je continue à fumer
- J’ai arrêté de fumer depuis notre dernière consultation
- Je n’ai jamais fumé
- Autre
une seule réponse possible
11. Alcool, actuellement*
- Je continue de boire de l’alcool
- J’ai besoin de boire tous les jours même un seul verre
- Je bois 2 à 3x par semaine
- J’ai arrêté l’alcool
- Autre
une seule réponse possible
12. Activité physique actuellement (jardinage, salle de sport, marche à pied, courir, sport...)*
- je fais de l'activité physique de façon irrégulière
- Zéro activité physique ou - de 3h par semaine
- 4h par semaine
- 5h par semaine
- + de 5h par semaine
- Autre
une seule réponse possible
13. Si vous faites de l'activité physique, spécifiez exactement ce que vous faites durant la semaine
14. Votre sommeil, actuellement*
- Je n'ai aucun problème de sommeil
- J'ai du mal à m'endormir
- Je me réveille 1x au milieu de la nuit
- Je me réveille + d'1x au milieu de la nuit
- Je me réveille trop tôt
- Je me réveille car j'ai beaucoup de douleurs
- Apnées du sommeil
- Autre
plusieurs réponses possibles
15. Listez les médicaments prescrits par votre (vos) médecin(s). Indiquez le nom, la posologie et l'indication (contraceptifs inclus)
16. Listez les compléments alimentaires que vous prenez, avec dosage et indication
17. Listez les noms et spécialités des professionnels de santé qui vous accompagnent ACTUELLEMENT
18. Vos YEUX (état actuel)*
- Yeux larmoyants ou qui démangent
- Paupières enflées, rougies ou collantes
- Poches ou cernes sous les yeux surtout le matin
- Vision floue, effet tunnel, points noirs qui apparaissent
- autres
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
19. Vos OREILLES (état actuel)*
- les oreilles qui démangent
- maux d'oreille(s), otites
- oreille(s) qui coule(nt)
- bourdonnements d'oreille(s)
- perte auditive
- autres
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
20. Votre NEZ (état actuel)*
- nez encombré, mucus en excès
- sinusite
- rhume des foins
- attaques d'éternuement
- autres
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
21. Votre PEAU (état actuel)*
- transpiration excessive
- eczémas
- dermatite atopique (rougeurs, démangeaisons)
- autres
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
22. Votre ASSIMILATION (état actuel du digestif, l'absorption, l'élimination)*
- nausées, vomissements
- diarrhée fréquente (au moins 1x par semaine)
- constipation fréquente (au moins 1x par semaine)
- ballonnement (au moins 3x par semaine)
- éructation, passage de gaz (au moins 3x par semaine)
- brûlure d'estomac
- douleur d'estomac PENDANT ou IMMEDIATEMENT APRES repas
- douleur d'estomac HORS repas, presque tous les jours ou tous les jours
- envie incontrôlable de sucre
- douleurs intestinales importantes ou/et fréquentes (au moins 2x par semaine)
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
23. Votre IMMUNITE & REPARATION (état actuel du système immunitaire, l'inflammation, le microbiote)*
- toux chronique
- enrhumé tous les hivers
- mal de gorge, enrouement
- bâillements, besoin fréquent de se racler la gorge
- infection ORL (rhume, sinusite, otite, angine)
- besoins fréquents ou urgents d'aller uriner
- démangeaisons génitales ou écoulements
- démangeaisons anales
- infections cutanées, acné
- herpès labial
- herpès
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
24. Votre ENERGIE (état actuel)*
- fatigue importante le MATIN, sensation de ne pas avoir dormi
- fatigue importante le SOIR
- hyperactivité (je ne m'arrête jamais)
- apathie, léthargie (pas de force, pas envie de sortir du lit)
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
25. Votre BIOTRANSFORMATION (état actuel de la détox du foie & de l'élimination rénale)*
- je ne supporte pas l'alcool, le café et/ou les médicaments
- j'ai des effets secondaires avec une contraception hormonale ou un traitement hormonal (migraine, nausée)
- après un repas riche, j'ai la migraine, je suis fatigué(e), barbouillé(e)
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
26. Votre TRANSPORT (état actuel du cardio-vasculaire & de la lymphe)*
- battements cardiaques irréguliers ou sautés
- battements cardiaques rapides ou battants
- douleurs de poitrine fréquente
- congestion de la poitrine
- asthme
- essoufflements pour monter un escalier, pour jardiner,...
- difficulté à respirer
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
27. Votre COMMUNICATION (état actuel du système nerveux, des neurotransmetteurs & hormones)*
- mauvaise mémoire du passé
- mauvaise mémoire du présent
- mauvaise concentration
- bégaiements
- troubles de l'élocution
- troubles de l'apprentissage
- bouffées de chaleur
- maux de tête
- malaises fréquents, sensation de tomber par terre
- vertiges
- manque de libido
- ongles cassants
- cheveux qui tombent
- sautes d'humeur
- prise de poids important
- sensation de froid même durant l'été, mains et pieds congelés
- cheveux qui tombent facilement (sur vos vêtements, par terre)
- autres...
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
28. Votre INTEGRITE STRUCTURELLE (état actuel des os, articulations, muscles & membranes, cellules)*
- douleurs ou courbatures articulaires (épaules, poignets, mains, chevilles, genoux, hanches, pieds)
- arthrite
- rigidité ou limitation du mouvement le MATIN
- rigidité ou limitation du mouvement en PERMANENCE
- douleurs ou courbatures dans les muscles en PERMANENCE, non liées à l'activité physique
- sentiment d'une vrai faiblesse ou fatigue musculaire
- rien à signaler
plusieurs réponses possibles
29. Listez ou décrivez les améliorations que vous avez observé après notre dernier traitement ?*
30. Vous êtes dans la roue de votre transformation ! Quelles sont les transformations ressenties dans votre chemin avec moi ?*
Vos connaissances, vos habitudes, votre tête, votre assiette, votre coeur, etc
31. Qu’est-ce que vous pensez qu’il faut encore améliorer ?*
33. Est-ce que vous avez des questions spécifiques pour notre prochaine consultation ?*
Si aucune question, mettez juste non
34. Rappelez-vous de m’envoyer AVANT la consultation :*
- Votre enquête alimentaire (modèle Word/pdf sur 6 jours)
- Les tests de laboratoire (si sollicités)
- Le(s) questionnaire(s) / évaluation(s) spécifiques (si sollicités)
- Autre
- Rien de spécifique à vous envoyer
plusieurs réponses possibles
35. Vos observations finales :
Pas nécessaire de remplir si vous n'en n'avez pas.
RGPD (respect du traitement confidentiel de vos données)*
J’accepte la politique de confidentialité (cf. lien en bas de page)

Merci de régler votre consultation avant celle-ci, si celle-ci est en visio Zoom. Vous pouvez accéder aux indications en cliquant ci-dessous :