Questionario sullo stato di salute

Mi chiamo Julien Pralong e sono naturopata.

Lo scopo di questo questionario è comprendere meglio la Sua situazione, i Suoi bisogni e le Sue aspettative, nonché raccogliere le informazioni necessarie per preparare al meglio il nostro primo incontro. La compilazione richiede circa 10–15 minuti.

La ringrazio anticipatamente per la Sua disponibilità e la fiducia accordata. Sarò lieto di accompagnarLa nel Suo percorso verso un maggiore benessere e una migliore qualità di vita.

Protezione dei Suoi dati

Le informazioni richieste in questo questionario includono dati relativi alla Sua salute. Tali dati vengono raccolti esclusivamente allo scopo di valutare la Sua situazione, personalizzare il Suo percorso di accompagnamento e fornirLe i servizi richiesti.

Queste informazioni sono trattate in modo strettamente confidenziale e sono accessibili unicamente alle persone autorizzate nell’ambito del Suo accompagnamento.

Per maggiori informazioni, La invito a consultare la mia Informativa sulla privacy.

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3. Il Suo telefono*
4. Il Suo indirizzo (per la fatturazione)*
Via, CAP, Località
5. Assicurazione complementare
Lasca questo campo libero se non ha un'assicurazione complementare
6. La Sua professione attuale? Se è in pensione, indichi quella svolta prima.*
7. Data di nascita*
Jour
Mois
Année
8. Se Lei è una donna, seleziona questa/e casella/e :
- in premenopausa
- in menopausa (più di 1 anno senza ciclo)
- sindrome premestruale
- In gravidanza
è possibile selezionare più risposte
9. Il Suo peso (in kg)*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 250.
10. La Sua altezza (in cm)*
Veuillez saisir un nombre entre 50 et 250.
11. Presenta i seguenti precedenti medici ?*
- Allergie: polvere, gatto, polline, farmaci, …
- Disturbi digestivi cronici (da più di 6 mesi in modo continuativo)
- Morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa, celiachia (malattie infiammatorie intestinali)
- Artrite reumatoide (AR), spondilite anchilosante (SA), lupus, tiroidite (malattie autoimmuni)
- Diabete di tipo 2
- Sovrappeso, obesità
- Parkinson, Alzheimer… (malattie neurodegenerative)
- Cancro ormono-dipendente
- Cancro NON ormono-dipendente
- Cataratta, degenerazione maculare legata all’età (DMLE)
- Infarto, angina pectoris
- Pericardite, miocardite
- Ictus
- Ipertensione arteriosa
- Disturbi del ritmo cardiaco
- Ipercolesterolemia (colesterolo LDL elevato)
- Ipertrigliceridemia (trigliceridi elevati)
- Apnea notturna
- Depressione (confermata da referto medico)
- Patologie venose (emorroidi, disturbi circolatori, varici, …)
- Tendiniti frequenti
- Vertigini frequenti
- Fibromialgia
- Malattia parodontale
- Bruxismo
- Ipotiroidismo
- Ipertiroidismo
- Psoriasi
- Ipertrofia prostatica benigna
- Emicrania
- Artrosi
- Osteoporosi
- Sclerosi multipla (SM)
- Covid-19
- Nessuna patologia da segnalare
è possibile selezionare più risposte
12. Lei soffre di una malattia non elencata sopra ? Se sì, quale/i ?
13. Lei ha subito uno o più interventi chirurgici (inclusi i denti)? Se sì, per favore, indica quale/i, la data e il motivo :
14. Tabacco*
- Non fumatore
- Smetto da più di 10 anni
- Smetto da più di 5 anni
- In fase di cessazione o da più di 6 mesi
- Fumatore o cessazione da meno di 6 mesi
una sola risposta possibile
15. Alcol*
- Nessun consumo di alcol
- Necessità di bere ogni giorno, anche solo un bicchiere
- 1 o 2 bicchieri a settimana
- Più di 2 bicchieri a settimana
una sola risposta possibile
16. Attività fisica (giardinaggio, palestra, camminata, corsa, altre attività sportive)*
- Pratico attività fisica in modo irregolare
- Nessuna attività fisica o meno di 3 ore a settimana
- 4 ore a settimana
- 5 ore a settimana
- Più di 5 ore a settimana
una sola risposta possibile
17. Qualità del sonno*
- Nessun problema di sonno
- Difficoltà ad addormentarmi
- Mi sveglio una volta durante la notte
- Mi sveglio più volte durante la notte
- Mi sveglio troppo presto
- Mi sveglio a causa di dolori
- Apnee notturne
è possibile selezionare più risposte
18. Elencare i farmaci prescritti dal/dai medico/i. Indicare il nome, il dosaggio e l’indicazione (inclusi i contraccettivi):
19. Elencare gli integratori alimentari assunti, con il dosaggio e l’indicazione:
20. Elencare i nomi e le specializzazioni dei professionisti sanitari che ATTUALMENTE la seguono:
21. I SUOI OCCHI (situazione attuale)*
- Occhi che lacrimano o prudono
- Palpebre gonfie, arrossate o appiccicose
- Borse o occhiaie sotto gli occhi, soprattutto al mattino
- Visione offuscata, visione a tunnel, comparsa di macchie nere
- Altro
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
22. LE SUE ORECCHIE (situazione attuale)*
- Prurito alle orecchie
- Mal d’orecchio, otite
- Orecchie che colano 💧
- Ronzii alle orecchie (acufeni) 🐝
- Perdita dell’udito
- Altro
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
23. IL SUO NASO (condizione attuale)*
- Naso ostruito, eccesso di muco
- Sinusite
- Rinite allergica (raffreddore da fieno)
- Attacchi di starnuti
- Altro
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
24. LA SUA PELLE (condizione attuale)*
- Sudorazione eccessiva
- Eczema
- Dermatite atopica (arrossamenti, prurito)
- Altro
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
25. LA SUA ASSIMILAZIONE (condizione attuale dell’apparato digerente: assorbimento ed eliminazione)*
- Nausea, vomito
- Diarrea frequente (almeno 1 volta a settimana)
- Stitichezza frequente (almeno 1 volta a settimana)
- Gonfiore addominale (almeno 3 volte a settimana)
- Eruttazioni, flatulenza (almeno 3 volte a settimana)
- Bruciore di stomaco
- Dolore allo stomaco DURANTE o IMMEDIATAMENTE DOPO i pasti
- Dolore allo stomaco FUORI pasto, quasi tutti i giorni o tutti i giorni
- Desiderio incontrollabile di zuccheri
- Forti e/o frequenti dolori intestinali (almeno 2 volte a settimana)
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
26. IL SUO SISTEMA IMMUNITARIO (condizione attuale del sistema immunitario, infiammazione, microbiota)*
- Tosse cronica
- Raffreddori ricorrenti ogni inverno
- Mal di gola, raucedine
- Sbadigli, bisogno frequente di schiarirsi la gola
- Infezioni ORL (raffreddore, sinusite, otite, tonsillite)
- Bisogno frequente o urgente di urinare
- Prurito anale
- Infezioni cutanee, acne
- Herpes labiale
- Herpes
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
27. LA SUA ENERGIA (condizione attuale)*
- Stanchezza intensa al MATTINO, sensazione di non aver riposato
- Stanchezza intensa alla SERA
- Iperattività (non mi fermo mai)
- Apatia, letargia (mancanza di forze, mancanza di voglia di alzarsi dal letto
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
28. LA SUA BIOTRASFORMAZIONE (condizione attuale della detossificazione epatica e dell’eliminazione renale)*
- Intolleranza all’alcol, al caffè e/o ai farmaci
- Effetti collaterali con contraccezione ormonale o trattamento ormonale (emicrania, nausea)
- Dopo un pasto abbondante ho emicrania, stanchezza, nausea o fastidi digestivi
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
29. IL SUO TRASPORTO (condizione attuale del sistema cardiovascolare e linfatico)*
- Battiti cardiaci irregolari o saltati
- Palpitazioni o battiti accelerati
- Dolori toracici frequenti
- Congestione toracica
- Asma
- Affanno nel salire le scale, nel fare giardinaggio, ecc
- Difficoltà respiratorie
- Nulla da segnalare
è possibile selezionare più risposte
30. LA SUA COMUNICAZIONE (condizione attuale del sistema nervoso, dei neurotrasmettitori e degli ormoni)*
- Scarsa memoria per eventi passati
- Scarsa memoria per eventi recenti
- Difficoltà di concentrazione
- Balbuzie
- Disturbi del linguaggio
- Difficoltà di apprendimento
- Vampate di calore
- Mal di testa
- Capogiri frequenti, sensazione di svenire
- Vertigini
- Calo della libido
- Unghie fragili
- Caduta dei capelli
- Cambiamenti repentini dell’umore
- Aumento di peso significativo
- Sensazione di freddo anche d’estate, mani e piedi gelati
- Perdita di capelli eccessiva (sui vestiti, sul pavimento)
- Altro...
- Nulla da segnalare
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31. LA SUA INTEGRITÀ STRUTTURALE (condizione attuale di ossa, articolazioni, muscoli e membrane cellulari)*
- Dolori o indolenzimenti articolari (spalle, polsi, mani, caviglie, ginocchia, anche, piedi)
- Artrite
- Rigidità o limitazione nei movimenti al MATTINO
- Rigidità o limitazione nei movimenti COSTANTE
- Dolori o indolenzimenti muscolari COSTANTI, non legati all’attività fisica
- Sensazione di debolezza o affaticamento muscolare
- Nulla da segnalare
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32. Cosa Vi aspetta dalle consulenze con me ?*
33. Come mi ha conosciuto ?*
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- Altro
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Trattamento dei dati relativi alla salute (riservatezza del trattamento)*
Acconsento espressamente alla raccolta e al trattamento delle informazioni relative alla mia salute, alla mia anamnesi, al mio stile di vita e a qualsiasi altro dato che comunico nell’ambito del mio percorso di accompagnamento con Julien Pralong, conformemente all’Informativa sulla privacy.

Si pregna di pagare in anticipo l’appuntamento, se si effetua tramite videochiamata (Zoom o WhatsApp). Puoi accedere alle istruzioni cliccando qui sotto :